DESAIN PENELITIAN EPIDEMIOLOGI

1. STUDI KOHOR (Cohort Study)
Merupakan penelitian epidemiologic analitik non eksperimental yang mengkaji hubungan antara faktor risiko atau efek terhadap suatu penyakit dari kelompok yang terpapar maupun tidak terpapar berdasarkan status paparannya.

Penelitian ini memilih kelompok-kelompok penelitian berdasarkan status paparan :
- Satu kelompok terpapar faktor yang dipostulasikan sebagai kausa penyakit
- Satu kelompok lainnya tidak terpapar faktor tersebut.
- setiap subjek harus bebas penyakit yang diteliti
- Studi kohor merupakan desain untuk memberikan bukti-bukti kausal
Contoh Study kohor : 
Study Tentang Hubungan Pemberian ASI Eklusif pada Bayi Lahir Cukup Bulan dengan Kenaikan Berat Badan 
Langkah – Langkah :
1. Merumuskan Hipotesis 
Apakah pemberian ASI Eklusif pada bayi yang lahir cukup bulan mempengaruhi berat Badan Bayi ?
2. Menetapkan kelompok Kohor
Bayi Lahir cukup bulan yang di beri ASI Eklusif selama 1 tahun
3. Menetapkan Kelompok Kontrol
Bayi lahir cukup bulan yang tidak mendapatkan ASI Eklusif pada periode 1 tahun
4. Identifikasi Variabel Penelitian
Variabel Efek : Berat Badan Bayi Rendah
Variabel Resiko: Kurang pemberian ASI eklusif
5. Mengamati Timbulnya Efek
Kedua subyek penelitian (Kelompok kohor dan Kontrol) diikuti selama 1 Tahun ke depan kemudian di amati pada perubahan berat badan bayi
6. Analisa Hasil ( Menggunakan Tabel 2 x 2)

                                                    EFEK
                                         Ya         ;  Tidak       ; Jumlah
FAKTOR : Ya ;                  A         ;   B            ; A + B
RESIKO : tidak ;                C         ;   D            ; C + D

Sel A : Subyek dengan Faktor Resiko (+) dan Efek (+)
Sel B : Subjek dengan Faktor Resiko (+) dan Efek (-)
Sel C : Subjek dengan Faktor Resiko (-) dan Efek (+)
Sel D ; Subjek dengan Faktor Resiko (-) dan Efek (-)

Resiko Relatif (RR) = A/(A + B) : C/(C + D)

KOHOR ADA 2 JENIS :
1. CLOSED KOHOR (PIXED KOHOR)
Merupakan keanggotaan tertutup, setelah kohor didifinisikan dan follow up dimulai tak satupun anggota baru dapat dimasukkan dalam kohor tertutup.
2. OPEN KOHOR (DYNAMIC KOHOR, DYNAMIC POPULATION)
Bisa menambahkan anggota baru selama perjalanan waktu, hanya dibatasi secara geografis.

BERDASARKAN TIMING KRONOLOGIS ANTARA KEJADIAN DAN FENOMENA SESUNGGUHNYA DALAM WAKTU PENELITIAN, KOHOR ADA 2 JENIS :
1. STUDY KOHOR PROSPEKTIF
Status paparan diukur pada awal penelitian dan kohor diikuti untuk melihat kejadian penyakit dimasa yang akan datang.
2. STUDI KOHOR HISTORIS/RETROSPEKTIF
Paparan penyakit sudah terjadi dimasa lampau sebelum dimulainya penelitian.

BERDASARKAN TUJUANNYA STUDI KOHOR DI BAGI 2 JENIS :
1. RISET ETIOLOGI
Meneliti faktor-faktor resiko, etiologi penyakit atau kesudahan tertentu lainnya. Pada awal penelitian semua kelompok pembanding harus bebas dari penyakit
2. RISET PROGNOSIS
Sekelompok pasien didiagnosis mengalami penyakit, dimonitor secara sistematis selama periode waktu untuk melihat waktu perjalanan yang diperlukan sampai manifestasi klinis, melihat perkembangan penyakit, waktu perjalanan yang diperlukan untukterjadinya berbagai kesudahan penyakit, serta mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis.

KARAKTERISTIK PENELITIAN KOHOR
1. Bersifat observasional
2. Pengamatan dilakukan dari sebab ke akibat
3. Disebut juga study insiden
4. Terdapat kelompok control
5. Terdapat hipotesis spesifik
6. Dapat bersifat prospektif maupun retrospektif
7. Untuk kohor retrospektif datanya mengunakan data sekunder
8. Menggunakan Resiko Relatif untuk menentukan RR
KEUNTUNGAN KOHOR:
1. Kesesuaian dengan logika normal dalam membuat inferensi kausal 
2. Dapat menghitung laju insidensi 
3. Untuk meneliti paparan langka 
4. Dapat mempelajari beberapa akibat dari suatu paparan 
5. Menggunakan data sewaktu, kemungkinan bias seleksi dalam menyeleksi subjek dan status paparan kecil
6. Tidak ada subjek yang sengaja dirugikan karena tidak mendapat terapi yang bermamfaat atau mendapat paparan faktor yang merugikan.

KELEMAHAN KOHORT
1. Lebih mahal dan butuh waktu lama, dan pada kohor rektrospektif perlu data sekunder yang akurat dan handal
2. Tidak efisien dan tidak praktis untuk kasus penyakit langka 
3. Risiko untuk hilangnya subyek selama penelitian, karena migrasi, partisipasi rendah atau meninggal 
4. Faktor penelitian telah ditentukan lebih dahulu maka tidak cocok untuk menghipotesis faktor etiologi baru.

SUMBER KELOMPOK TERPAPAR
A. Populasi umum, untuk keadaan berikut:
1. Prevalensi paparan pada populasi cukup tinggi 
2. Mempunyai batas geografik yang jelas 
3. Secara demografik stabil 
4. Ketersediaan catatan demografik yang lengkap dan up to date
B. Populasi khusus, untuk keadaan berikut:
1. Prevalensi paparan dan kejadian penyakit pada populasi umum rendah 
2. Kemudahan untuk memperoleh informasi yang akurat pada populasi khusus


SUMBER KELOMPOK TAK TERPAPAR
A. POPULASI KOHOR
Kelompok Tak Terpapar bisa dipilih dari populasi yang sama dengan populasi terpapar 

B. POPULASI UMUM
Kelompok Tak Terpapar bisa dipilih dari populasi yang bukan dengan populasi terpapar 
KELEMAHAN :
1. Secara rata-rata mempunyai derajad kesehatan yang lebih rendah daripada populasi khusus, terutama kelompok pekerja.
2. Data kependudukan, kesehatan dan medis pada populasi umum biasanya tidak seakurat populasi khusus
3. Penggunaan populasi umum sebagai asal kelompok tak terpapar mengasumsikan bahwa tidak ada paparan sama sekali pada populasi itu.

2. STUDI KASUS KONTROL ( Case Control Study)
Merupakan studi observasional yang menilai hubungan paparan – penyakit dengan cara menentukan sekelompok orang-orang berpenyakit (kasus) dan kelompok orang yang tidak berpenyakit (control), lalu membandingkan frekuensi paparan pada kedua kelompok.
Memilih subjek berdasarkan status penyakit, untuk kemudian dilakukan pengamatan apakah subyek mempunyai riwayat terpapar faktor penelitian atau tidak.

BERDASARKAN TIMING KRONOLOGIS ANTARA KEJADIAN DAN FENOMENA SESUNGGUHNYA DALAM WAKTU PENELITIAN, CASE CONTROL ADA 2 JENIS :
1. STUDY CASE CONTROL PROSPEKTIF
Status paparan diukur pada awal penelitian dan kohor diikuti untuk melihat kejadian penyakit dimasa yang akan datang.

2. STUDI CASE CONTROL HISTORIS/RETROSPEKTIF
Paparan penyakit sudah terjadi dimasa lampau sebelum dimulainya penelitian.

KEKUATAN CASE CONTROL :
1. Murah, mudah dilakukan
2. Cocok untuk meneliti periode penyakit yang panjang
3. Sesuai untuk penyakit langka dan jarang
4. Memiliki keluasaan menentukan rasio ukuran sampel dan control yang optimal
5. Resiko / beban pada subjek penelitian kecil
6. Sudah ada data penyakit, misalnya : Laporan kasus KLB dll.
7. Memungkinkan peneliti untuk mengamati jenis penyebab lainnya yang mungkin menjadi faktor penyebab sebuah penyakit
KELEMAHAN :
1. Studi case control terletak pada penggunaan logika yang berkebalikan dengan paradigma eksperimen klasik : melihat akibatnya dahulu baru menyelidiki apa penyebabnya.
2. Rawan terjadinya bias
3. Tidak efesien untuk menyelidiki paparan langka
4. Tidak dapat menghitung laju insidens baik populasi yang terpapar maupun tidak terpapar
5. Untuk menghitung besarnya Resiko Relatif menggunakan Odds Rasio ( mendekati RR)
6. Kadang-kadang Study case control menggunakan data historis tidak mudah membedakan data prevalensi dengan data insidensi. Sebagai studi etiologi, case control membutuhkan data insidensi, bukannya data prevalens/ hanya meneliti sebuah penyakit.
7. Jika kelompok kasus dan kelompok control dipilih dari dua populasi yang terpisah/ kesulitan memilih control yang tepat.
MEMILIH KASUS 
Ada 3 kreteria dalam memilih kasus :
1. Kreteria Diagnosis
2. Populasi pada sumber kasus
3. Jenis data penyakit
Kreteria diagnosis dan defenisi kasus harus dibuat sejelas-jelasnya agar tidak terjadi bias pengukuran.
Populasi Kasus bisa diambil dari rumah sakit maupun masyarakat

MEMILIH KONTROL
Kreteria memilih control :
1. Karakteristik populasi sumber kasus
2. Keserupaan antara control dan kasus
3. Pertimbangan praktis dan ekonomis
Kontrol yang terpilih tidak perlu mencerminkan populasi semua individu yang terkena penyakit yang diteliti.
Populasi kontrol bisa diambil dari rumah sakit maupun masyarakat

Contoh : 
Penelitian Tentang Hubungan Penyakit Chikungunya Pada Kelompok Masyarakat terhadap Faktor Lingkungan Perumahan dan Kebiasaan Pemberantasan Sarang Nyamuk Aedes Aegypti

Maka Tahapannya :
1. Menentukan Hipotesa :
Apakah ada hubungan Faktor lingkungan Perumahan dan Kebiasaan PSN dengan penyakit Chikungunya.
2. Mengidentifikasi variabel-variabel penelitian
- Variabel dependen(Efek): Masyarakat yang menderita Chikungunya
- Variabel independen: Faktor Lingkungan Perumahan (Kepadatan Hunian, Pencahayaan, Suhu,Kelembaban Rumah, Adanya TPA dan Karakteristik TPA)
- Variabel independent yang lain: Kebiasaan Warga dengan penerapan Praktik 3 M (Menguras, Menutup, Mengubur)
2. Menentukan subjek penelitian (populasi dan sample penelitian). 
Subjeknya adalah Masyarakat di daerah yang terserang penyakit Chikungunya
Pada subjek ini perlu dibatasi di daerah yang dianggap menjadi populasi dan sample penelitian ini.
3. Mengidentifikasi kasus
Masyarakat yang terkena Chikungunya tercatat pada sarana pelayanan kesehatanberdasarkan penetapan diagnose dokter dan pemeriksaan laboratorium dan warga yang terserang penyakit dengan ciri-ciri chikungunya misal, demam, ruam, nyeri sendi, nyeri otot, pusing.
4. Memilihan subjek sebagai control
Masyarakat yang tidak terkena chikungunya, misalnya tetangga penderita.
Kontrol hendaknya didasarkan pada kesamaan karakteristik subjek pada kasus. (ciri-ciri masyarakat, sosial ekonomi dan sebagainya) misalnya tetangga penderita.
5. Melakukan pengukuran secara retrospektif
- Pengukuran terhadap kasus (Penderita Chikungunya) dan dari kontrol (Masyarakat yang tidak menderita Chikungunya). 
- Memberikan pertanyaan kepada Masyarakat dengan metode Tanya jawab. (jenis TPA, Kondisi Fisik Lingkungan Perumahan, Kebiasaan Menguras, Menutup, mengubur dan lain-lain).
- Melihat kondisi lingkungan perumahan, mengukur lingkungan fisik ; pecahayaan, suhu, kelembaban, kepadatan hunian dll.
6. Melakukan pengolahan dan analisis data.
Dilakukan dengan membandingkan proporsi Masyarakat dengan Faktor Lingkungan(pencahayaan,Suhu, Kelembaban, Keberadaan TPA, Karakteristik TPA) Kebiasaan 3M pada kelompok kasus dan kelompok kontrol.
Akhirnya diharapkan akan muncul atau ada tidaknya hubungan antara penyakit Chikungunya dengan Faktor Lingkungan Perumahan dan Kebiasaan PSN.


3. STUDI POTONG LINTANG ( Cross Sectional Study)
Adalah studi yang mempelajari prevalensi, distribusi, maupun hubungan penyakit dan paparan (faktor penelitian) dengan cara mengamati status paparan, penyakit, atau karakteristik terkait kesehatan lainnya secara serentak pada individu-individu dari populasi pada satu saat.

JENIS JENIS POTONG LINTANG
1. STUDI POTONG LINTANG DISKRIPTIF
Meneliti prevalen penyakit atau paparan, atau kedua-duanya pada suatu populasi tertentu. Prevalensi adalah proporsi kasus pada populasi pada suatu saat.
Studi prevalensi “periode” biasanya dilakukan untuk penyakit-penyakit kronis yang gejalanya intermiten.
Bukan studi longitudinal karena tidak melakukan follow up.

2. STUDI POTONG LINTANG ANALITIK
Mengumpulkan data prevalens paparan dan penyakit untuk tujuan perbandingan perbedaan-perbedaan penyakit antara kelompok terpapar dan kelompok tak terpapar dalam rangka meneliti hubungan antara paparan dan penyakit.

PEMILIHAN SAMPEL
1. Studi potong lintang diskriftif dianjutkan untuk menggunakan prosedur random sampling agar deskripsi dalam sampel mewakili populasi sasaran
2. Dapat juga menggunakan tekhnik pencuplikan random komplek :
a. Strata random komplek
b. Kluster random komplek
3. Prosedur sampel random sederhana dapat digunakan pada studi cross secsional analitik jika frekuensi paparan maupun penyakit cukup tinggi.
KEKUATAN STUDY POTONG LINTANG
1. Mudah dilakukan dan murah
2. Tidak memerlukan follow up
3. Efisien untuk mendiskripsikan distribusi penyakit dihubungkan dengan sejumlah karakteristik populasi missal umur, sex, ras maupun social ekonomi.
4. Bermamfaat untuk membuktikan hipotesis hubungan kausal yang akan diuji dalam studi analitik lainnya, seperti kohor, dan case control.
5. Bermamfaar bagi subjek yang kebetulan menjadi control.
KELEMAHAN STUDY POTONG LINTANG
1. Validitas penilaian hubungan kausan menuntut sekuensi waktu (temporal sequence) yang jelas antara paparan dan penyakit(yaitu, paparan harus mendahului penyakit)
2. Ketidak pastian dalam studi pototng lintang tentang mana yang lebih dulu muncul, paparan atau penyakit
3. Menggunakan data prevalensi bukan data insidensi

Contoh :
Hubungan penyakit Typoid pada anak SD, dengan kebiasaan Jajan sembarangan dan Kebiasaan cuci tangan sebelum makan.
Langkah-Langkah :
1. Merumuskan hipotesa
Apakah ada hubungan kebiasaan jajan sembarangan dan kebiasaan cuci tangan dengan kejadian penyakit typoid pada anak SD?
2. Mengidentifikasi Variabel penelitian
Faktor Resiko : Kebiasaan Jajan sembarangan dan Tidak cuci tangan
Efek : Terkena penyakit typoid
Faktor Resiko yang tidak diteliti : Status Ekonomi keluarga, pendidikan orang tua, Status Kebersihan Lingkungan Keluarga si anak,Tersedianya Sarana Sanitasi,Status Gizi, Daya Tahan Tubuh, adanya keluarga yang pernah sakit typoid dll. 
3. Menetapkan Subjek Penelitian
Anak SD Anak SD dengan ciri-ciri typoid misalnya: demam, diare, mual, muntah, pusing, optipasi,anorexia dengan system Random Sampling pada anak SD.
4. Melaksanakan pengukuran
o Didapatkan Anak SD Sakit, dengan kebiasan Jajan Sembarangan dan Tidak cuci tangan (A)
o Di dapatkan Anak SD sehat, dengan Tidak kebiasaan jajan sembarangan dan tidak cuci tangan (B)
o Didapatkan Anak SD sakit, dengan kebiasaan jajan sembarangan dan tidak cuci tangan(C)
o Di dapatkan anak SD Sehat dengan prilaku sehat (D)
5. Analisa Data

                                                          PENYAKIT TYPOID
                                                         YA      :    TIDAK   : JUMLAH
KEBIASAAN JAJAN      :  YA :       A        :      B          :  A + B
SEMBARANGAN DAN
TIDAK CUCI TANGAN : TIDAK : C        :       D         : C + D


Rasio Prevalensi (RP) = A/(A + B) : C/(C + D)

·                      Bila Rp = 1 maka variable yang diduga merupakan vaktor resiko tidak ada pengaruhnya terhadap penyakit (Netral)

·                     Bila RP > 1, maka Variabel tersebut merupakan faktor resiko penyebab penyakit

·                      Bila RP < 1, maka Variabel Resiko justru mengurangi resiko penyakit

·                      Bila RP mencakup angka 1 maka populasi yang diwakili oleh sampel mungkin prevalensinya = 1, sehingga tidak dapat disimpulkan bahwa faktor tersebut faktor resiko